你清楚醫療險中的『實支實付』是什麼嗎？要怎麼選擇才有利呢？來來來，你來，你來由小編特地整合了保險界的朋友及網路資訊後，來為大家解解惑！

【實施背景】

近年來隨著醫療環境與技術的提升，加上健保實施了DRGs制度後，將原先醫療險的保障內容做了調整，如住院天數的縮減與非健保給付的自費項目變多等，恰好『實支實付』的方式，就可以用來補足健保所不足的部分。

【什麼是實支實付醫療險】

因疾病或意外而住院，實際產生的花費，在限額內給予理賠。

此類險種，目前多為定期險，且是附約，須掛在主約底下，多以壽險做主約，須注意主約失效時（如全殘理賠後，視同失效），附約是否也會跟著失效。

【主要的保障項目】

各保險公司的實支實付醫療險雖不盡相同，然主要的三個理賠項目多是一致的，分別為：

1. 每日病房費用限額：

    常見項目→升等病房差價及膳食費部分

2. 醫療費用限額：

    常見項目→健保不給付之藥物、器材、設備等雜費

3. 手術費用限額：

    常見項目→健保不給付之新式手術

【實支實付怎麼理賠】

          

顧名思義即在額度之內花多少就賠多少，比較常容易搞混的，即是把病房差額誤認為是醫療雜費，舉例來說：

如果是每日限額1500元、住單人房每天自費2500元，住三天。
實支實付會理賠1500 * 3 = 4500元，而非7500元全賠。

而業界絕多數的實支實付醫療險都有擇優給付的機制，也就是說『日額』或『實支實付』取高者來理賠，以下直接舉例：

假設實支實付額度為：每日限額1500元、雜費限額9萬元

1. 住健保房（無自負差額）、雜費使用3000元、住院3天

日額計算：1500 * 3 = 4500
實支實付：0（無每日病房費用）＋3000元（雜費）=3000元

本次給付4500元

2. 住單人房（每日差額2500元）、住院3天

日額計算：1500 * 3 = 4500
實支實付：4500（每日病房費用限額1500 * 3）+ 0（無雜費）=4500元，

本次給付4500元

3. 住單人房（每日差額2500元）、雜費使用6000元、住院3天

日額計算：1500 * 3 = 4500
實支實付：4500（每日病房費用限額1500 * 3）+ 6000（雜費）=10500元

本次給付10500元

4. 條款有寫的才算數 ←這最重要

以上實支實付的說明與理賠範例，希望讓朋友們能更清楚了解實支實付醫療險的運作以保障自身的權益，小編聽過好幾次理賠的不愉快經驗，都是朋友說他的業務員跟他說花費的都會理賠，結果卻不是這樣。

這裡還是要重申保險契約是跟著條款來賠付理賠金，條款有載明的理賠範圍、理賠項目才會依約理賠，也才是對保戶真正的承諾。

【實支實付型醫療險該如何選？】

1. 雜費額度越高越好

所謂魔鬼藏在細節裡，大部分民眾都不知道，其實雜費中的醫材都貴得嚇死人。

要拉高雜費的額度，小編建議利用雙實支實付或三實支實付的方式，來攤平雜費的負擔。

2. 雜費給付的範圍越廣越好

某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此不會把材料費視同雜費一起理賠，可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。

所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費」這項條款，不管是什麼樣的費用，只要是健保不給付的，保戶須自費的，保險公司都可理賠。

3. 手術費與雜費分開給付

有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付，如果有動手術，就可能會把住院雜費的額度吃掉，因此建議選擇實支實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單。

4. 門診手術雜費理賠

近年來壽險業才推出「含門診手術」理賠的醫療險，主打過去無法納入日額給付的門診手術醫療行為，像是做菜切到手，到醫院縫針，也算是門診手術，可見門診手術的需求相當普遍，而且自費項目都不見得便宜。

5. 保證續保

通常年紀越大，罹患疾病的可能性就越高，選一張有保證續保機制的保單，就算罹患疾病了以後，保單還是可以續保，還是有保障給付的效力存在。

6. 高比例給付「非健保身分」住院的理賠

很多名牌的醫生，因為看不慣健保制度的發展，為了脫離健保，紛紛自行出去開業，所以民眾若想看名牌醫生的門診，就得自費了。再加上DRGs實施後，醫院開始趕病人出院，所以病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。

建議選一個較高比例的「未以健保身分住院的理賠」，也能減少一點住院的負擔，一般「非健保身分」的醫療險都是給付65%，但小編的醫療險是給付85%。

小編的總結建議：
因應健保DRGs的制度，採用副本理賠的雙實支實付型醫療險是最有效的。

資料來源：保險好easy，iask，凱泰保險顧問網